Vielen Dank! Bitte erledigen Sie nun die folgenden 3 Schritte, um die Registrierung abzuschließen:

Alle hier aufgeführten Informationen werden Ihnen in den kommenden Tagen auch noch einmal per Mail zugesandt.

1. Screening-Fragebogen und Einwilligungserklärung (2x) ausdrucken und ausfüllen

Bitte füllen Sie den Screening-Fragebogen möglichst vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen aus (alle 3 Seiten).

Wichtiger Hinweis: Bitte drucken Sie die Einwilligungserklärung zweimal aus und unterschreiben Sie beide Exemplare

Bitte schicken Sie uns anschließend beide Exemplare zu. Nachdem wir Ihre Exemplare erhalten haben und gegengezeichnet haben, erhalten Sie ein Original von uns zurück – das andere Original verbleibt bei uns.

Sie haben keine Möglichkeit, die Unterlagen auszudrucken? Gerne senden wir Ihnen den Screening-Fragebogen und die Einwilligungserklärung auch postalisch zu. 

2. Ärztliches Dokument zur Bestätigung der Diagnose beilegen (z.B. Arztbrief)

Bitte legen Sie ein ärztliches Dokument, aus dem die Diagnose axiale Spondyloarthritis (umfasst Morbus Bechterew, Spondylitis ankylosans) hervorgeht.  Dies kann z.B. ein älterer Arztbrief oder Befundbrief sein, der Ihren Namen und die Diagnose enthält (Kopie ausreichend).

Alternativ können Sie auch Ihren Hausarzt um eine kurze schriftliche Bestätigung bitten, dass bei Ihnen die Diagnose „axiale Spondyloarthritis“ vorliegt. Auch die Begriffe „Morbus Bechterew“ und „Spondylitis Ankylosans“ sind zulässig. Nicht relevante Informationen des ärztlichen Dokuments können geschwärzt werden. Notwendig sind nur Ihr Name, die Diagnose und der Name des Arztes.

3. Bitte senden Sie diese Unterlagen postalisch an die folgende Adresse

Universitätsklinikum Würzburg

Rheumatologie / klinische Immunologie
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Oberdürrbacher Str. 6
97080 Würzburg

Diese Dokumente müssen im Briefumschlag enthalten sein:

    • original unterschriebene Einwilligungserklärung
    • original unterschriebene Einwilligungserklärung (2. Ausfertigung)
    • ausgefüllter Screening-Fragebogen
    • ärztliches Dokument, das die Diagnose nachweist (Kopie ausreichend)

Fragen? So erreichen Sie uns:

Ihr Ansprechpartner: Dr. med. Patrick-Pascal Strunz

Ihr Ansprechpartner:
Dr. med. Patrick-Pascal Strunz

Universitätsklinikum Würzburg
Medizinische Klinik II, Rheumatologie und klinische Immunologie Oberdürrbacher Straße 6 97080 Würzburg